Capitolo 3, Clinica
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CAPITOLO 3
CLINICA
INTRODUZIONE
L'incremento di incidenza registrato dalla patologia neoplastica della mammella negli ultimi decenni ha moltiplicato l'impegno da parte dei responsabili della salute pubblica per una più efficace prevenzione secondaria. Tale impegno ha compreso campagne di sensibilizzazione rivolte alle donne con l'intesa di divulgare le caratteristiche clinico-semeiologiche del cancro mammario e le metodiche per evidenziarle.
Parallelamente, le modificazioni della società e del costume hanno con molta probabilità migliorato il rapporto della donna con una regione anatomica che, per le sue caratteristiche funzionali e di evidenza topografica, sembrava racchiudere di per se il ruolo sociale della donna stessa, dalla pubertà alla menopausa.
Risultante di questi cambiamenti è il netto incremento di donne che riferiscono al medico problemi mammari prima taciuti, o che comunque, pur asintomatiche, aderiscono di buon grado ai protocolli di screening in atto. Ed infatti oggi le forme precoci di cancro mammario diagnosticate arrivano nelle diverse casistiche sino all'85%, grazie al contemporaneo sviluppo delle metodiche diagnostiche radiologiche ed ultrasonografiche.
Scotto da pagare per questa migliore sensibilità è una certa dose di allarmismo da parte di alcuni soggetti particolarmente sensibili, allarmismo che non deve tradursi, da parte del sanitario, in un aumento degli esami diagnostici, soprattutto in fasce d'età giovanili. A tal scopo, è pleonastico dirlo, è fondamentale la perfetta conoscenza dei caratteri semeiologici della mammella "normale". La virgolettatura è d'uopo ove si cerchi di interpretare l'aggettivo nell'accezione di norma statistica. Infatti la normalità della mammella è variabile dipendendo da fattori etnico-razziali, costituzionali e da variabili fisiologiche temporali, cicliche e non.
L'esame obiettivo delle mammelle resta dunque il momento cardine dell'approccio clinico e non dovrà stupire se in alcuni casi ciò che vedono gli occhi e sentono le mani risulterà più attendibile dell'esito di una mammografia o di una ecografia.
ANAMNESI
In senologia, ai fini di un orientamento diagnostico probabilistico, è preminente l'anamnesi generale, familiare e fisiologica rispetto a quella specifica. D'altra parte i sintomi specifici mammari sono, oltre che pochissimi, non univocamente correlati alla natura della patologia.
C'è da aggiungere che, per implicazioni psicologiche correlate a quelle di ordine sociale prima accennate, l'approccio anamnestico che prelude alla visita senologica deve tendere anche a schematizzare l'habitus del soggetto nel tentativo di valutare eventuali vissuti emotivi che potrebbero accentuare i sintomi, o al contrario potrebbero più o meno inconsciamente nasconderli.
Basta registrare le generalità della donna per includerla nella corretta categoria di rischio oncologico mammario: età superiore ai 50 anni e provenienza dal Nord del mondo ne fanno un soggetto a rischio.
La positività dell'anamnesi familiare per patologia neoplastica mammaria nei parenti di I° grado rappresenta un rischio moderato-elevato, stimabile con un fattore 2-3. Tale rischio sale notevolmente in caso di parenti di I° grado con cancro mammario bilaterale insorto in età premenopausale.
Età del menarca, parità ed età menopausale, elementi dell'anamnesi fisiologica compresi in ogni form clinico di qualsiasi branca specialistica, saranno evidenziatori della "finestra estrogenica" e quindi concorreranno a definire l'aumentato rischio. Rispetto alle gravidanze, oltre al numero totale, si indagherà sull'età della prima che appare inversamente proporzionale all'incidenza di cancro mammario.
Dismenorrea od alterazioni quantitative del ciclo mestruale possono altresì' indicare squilibri ormonali e trovano frequente associazione con quadri di displasia mammaria.
Le abitudini alimentari e voluttuarie possono rappresentare dei fattori di rischio, soprattutto in quanto legati all'obesità: dieta iperlipidica ed abuso alcolico vanno ricercati (e corretti).
Rispetto ai precedenti patologici mammari è difficile che siano correttamente riportati in termine di anamnesi (la maggioranza delle pazienti riferisce di avere "la mastopatia") e quindi vanno, nei limiti del possibile, specificati con la documentazione clinica. Oltre ai precedenti neoplastici accertati, vanno considerati a rischio come lesione istopatologica la iperplasia atipica, e l'aspetto mammografico "displastico".
Se la probabilità di una lesione neoplastica è alta, è buona norma interrogare la paziente su eventuali sintomi sistemici (astenia, perdita di peso) o di disseminazione a distanza (fondamentalmente dolori ossei).
Ci si è resi conto che l'obiettivo fondamentale dell'anamnesi non specifica (dettato dall'epidemiologia) è stato l'attribuzione del soggetto ad una categoria di rischio oncologico, ma, in caso di patologie non neoplastiche, sarà di notevole importanza. interrogare la paziente su precedenti traumatici o infettivi (in particolare modo tubercolari).
Anche il paragrafo dell'anamnesi farmacologica può dividersi in una parte generale ed una specifica. La prima evidenzierà l'assunzione di quei farmaci che possono vedere nella mammella (anche maschile, v. tabella) un bersaglio indesiderato, la seconda riguarderà gli agenti ormonali che svolgono un'azione proliferativa e differenziativa sul complesso mammario parenchima/stroma.
L'annoso problema riguardante il rapporto tra contraccettivi orali e cancro della mammella (non scevro da strumentalizzazioni ideologiche) è lungi dall'essere risolto definitivamente. Più netta sembra l'associazione tra neoplasia e terapia estrogenica sostitutiva postmenopausale.
Tab. I: Farmaci che possono causare ginecomastia
Riguardo ai sintomi specifici mammari si può affermare che circa un quarto delle donne riferisce sporadici o ciclici disturbi correlati al seno. Fondamentalmente tre sono le alterazioni in causa: dolore, riferita presenza di nodulo, secrezione dal capezzolo.
Il dolore mammario (mastodinia) può essere riferito come semplice senso di tensione, generalmente correlato al ciclo mestruale e dovuto all'aumento di volume per edema e congestione vasale (fino al 50%) che tocca l'apice circa all'ottavo giorno dall'inizio delle mestruazioni. Tipicamente, in caso di malattia fibroso-cistica, è bilaterale e prevalente al quadrante supero-esterno. Oppure può assumere toni più intensi e caratteristiche puntorie, pulsanti od urenti senza ciclicità apparente, localizzato nella sede di eventuali lesioni. Possibile l'irradiazione all'ascella.
E' nozione comune, ampiamente divulgata anche alle pazienti, che il cancro della mammella si manifesta come nodulo non dolente, ma è frequente imbattersi in lesioni dolorose che poi si dimostrano neoplastiche. Si riporta in grafico (Fig. 3.2) la frequenza dei sintomi mammari che inducono le donne a recarsi presso un ambulatorio specialistico senologico
Come si può notare, l'unico sintomo non obiettivabile è il dolore, nelle forme sopra descritte.
Riguardo alle nodularità riferite dalle donne esaminate (numerosità tot. del campione circa 2300), esse sono risultate un quarto di quelle effettivamente riscontrate all'esame obiettivo. Comunque, nel 95% circa dei casi di cancro della mammella, il primo (ed unico) sintomo è la comparsa di un nodulo.
Della secrezione dal capezzolo e delle alterazioni cutanee parleremo nel prossimo paragrafo.
ESAME OBIETTIVO
Molto importante è l'ambiente in cui si svolge la visita. Si deve sempre rispettare la privacy della donna. Particolare attenzione va posta alla climatizzazione ed alla illuminazione della sala visite. Si deve approfittare della visita per istruire la donna sulla conduzione dell'autoesame periodico, metodica che si è rilevata efficace nella prevenzione secondaria del cancro mammario.
Per le modificazioni cicliche sopra descritte, nelle donne in età fertile è opportuno condurre la visita senologica tra l'ottavo ed il dodicesimo giorno del ciclo.
L'esame va condotto sempre bilateralmente, sia in orto che in clinostatismo. Valgono tutte le considerazioni effettuate all'inizio del capitolo sul concetto di "normalità" mammaria.
L'ispezione viene condotta dapprima a paziente seduta, a torace nudo, inizialmente con le braccia lungo il corpo, osservando poi le variazioni del seno al movimento di abduzione delle braccia (in genere si invita a mettere le mani dietro la nuca).
Si valuteranno le caratteristiche quantitative e qualitative delle mammelle.
Le anomalie quantitative in difetto (amastia e atelia) ed in eccesso (polimastia e politelia) sono facilmente individuabili. Si ponga particolare attenzione alla palpazione delle mammelle soprannumerarie in quanto più frequentemente soggette a patologia.
Le caratteristiche qualitative sono: forma, grandezza, simmetria.
Tre sono le forme semeiologiche: conica, emisferica, discoide, a seconda del rapporto tra raggio anteroposteriore e lateromediale.
La media volumetrica varia tra i 275 ed i 300 ml per mammella con una distanza media tra i capezzoli di circa 20-21 cm e tra capezzolo e giugulo di 17-18 cm. Parleremo di ipertrofia mammaria per volumi superiori ai 400 ml, riservando il termine gigantomastia se superiore ai 1500 ml. Durante la gravidanza si possono raggiungere i 6-7 kg di peso regredibili alla fine della lattazione. Sotto i 200 ml la mammella dell'adulta va considerata ipotrofica.
Queste variazioni del volume possono riguardare entrambe le mammelle oppure una soltanto, alterando la terza caratteristica ispettiva: la simmetria. Tale alterazione può essere acquisita per lo sviluppo di una tumefazione (infiammatoria o neoplastica), oppure può residuare da un'ipotrofia monolaterale adolescenziale non correttasi spontaneamente come nella maggioranza dei casi.
L'ispezione continuerà con la verifica dello stato dei tegumenti e degli annessi cutanei, la valutazione del colorito delle areole e la corretta e simmetrica estroflessione dei capezzoli.
Si avrà cura di descrivere cicatrici chirurgiche ed esiti di pregressi interventi. Abbiamo visto come nella nostra casistica circa il 2% delle pazienti si sia recato presso il Centro Senologico per una riferita alterazione cutanea o del capezzolo, generalmente una retrazione.
Lo sviluppatissimo plesso linfatico cutaneo spiega la possibilità che lesioni neoplastiche provochino alterazioni cutanee anche precoci. L'infiltrazione cancerosa dei linfatici può provocare, prima dell'invasione diretta della cute, un edema localizzato, meglio evidenziabile a luce radente e con manovre miste ispettivo-palpatorie di stiramento della cute stessa. La retrazione vera e propria è dovuta alla fibrosi consensuale all'infiltrazione neoplastica che tende ad accorciare i legamenti di Cooper.
Il netto incremento delle diagnosi precoci ha oggi ridotto il numero di pazienti con cute "a buccia d'arancia" o con ulcerazioni neoplastiche, ma ancora frequente è il linfedema localizzato.
Un accorgimento per aumentare la sensibilità dell'ispezione è quello di far inclinare in avanti il busto della paziente: lo stiramento gravitazionale del legamento di Cooper può evidenziare retrazioni non visibili altrimenti.
Quadri ispettivi di iperemia, congestione venosa, edema generalizzato, accompagnati alla dolorabilità indicano evidentemente una mastite che, esclusa la mammella che allatta, ha purtroppo una buona probabilità di essere epifenomeno del carcinoma infiammatorio.
Riguardo all'areola, sede elettiva del morbo di Paget, una volta valutata la normocromia, si porrà particolare attenzione alla presenza di lesioni eczematoidi, anche di aspetto benigno che vanno comunque sottoposte a prelievo per scraping.
La posizione normale del capezzolo è leggermente laterale rispetto al meridiano centrale della mammella. Il suo asse è orientato in senso supero-laterale.
Le introflessioni del capezzolo possono essere congenite o acquisite. Il tentativo di estroflessione può evidenziare il movimento solidale di una tumefazione retroareolare.
La secrezione mammaria, spontanea o provocata, è un evento abbastanza frequente. Può essere bilaterale e coinvolgere quindi più probabilmente fattori ormonali sistemici (Tab. II), oppure monolaterale ed essere causata da patologie locali.
Bisogna procedere con molta attenzione nelle manovre si spremitura della mammella e del capezzolo secernente. Infatti, ricordiamo dall'anatomia lo sbocco indipendente sul capezzolo dei dotti galattofori che rappresentano il drenaggio autonomo dei lobi mammari. Effettuando una spremitura radiata, quadrante per quadrante, si potrà riuscire ad individuare la probabile sede della lesione.
Tab.II: Cause di iperprolattinemia con conseguente secrezione mammaria
Tumori PRL secernenti Gravidanza Allattamento Stimolazione dei capezzoli Traumi toracici Stress Sonno Coito Ipoglicemia Ipotiroidismo Insufficienza renale cronica Perdita inibizione ipotalamica Sezione peduncolo ipofisario Lesione ipotalamica Farmaci (fenotiazine, spironolattone, butirrofenoni, metoclopramide, reserpina, triciclici, metil-dopa, estrogeni, cimetidina)
La secrezione può avere caratteristiche sierose, siero-ematiche, francamente ematiche o corpuscolate, dal lattescente al brunastro. Una mammella sanguinante senza evidenza di tumefazione in un soggetto giovane farà propendere per un papilloma intraduttale. La secrezione siero-ematica monolaterale insospettisce maggiormente. I secreti non ematici, oltre che agli squilibri ormonali sopra accennati, sono in genere da ricondursi alla displasia fibroso-cistica della mammella.
In ogni caso si impone l'esame citologico del secreto mammario. La palpazione delle mammelle, come l'ispezione, va effettuata sia a paziente seduta che sdraiata, sempre con le braccia sollevate sul capo.
E' buona norma farsi indicare con un dito dalla paziente il punto preciso ove ella ritiene di aver notato la presenza di un presunto nodulo. Si inizierà quindi a palpare la mammella controlaterale.
La mano esploratrice sarà mantenuta rigorosamente "a piatto", demandando ad un secondo tempo la definizione di eventuali alterazioni di densità con manovre di scorrimento digitale.
Dal punto di vista palpatorio, il cambiamento di decubito serve a valutare la presenza di nodularità più profonde permettendo la pressione della mammella sul piano muscolare sottostante. Non è rilevante la sequenza spaziale di esplorazione palpatoria, l'importante è non trascurare alcun quadrante. Si consiglia comunque di standardizzare il più possibile la manovra per evitare "zone d'ombra" e per permettere una comparazione più attendibile tra pazienti diverse.
Dal punto di vista palpatorio si possono distinguere tre tipi fondamentali di mammella: quella prevalentemente granulosa, la mammella prevalentemente nodulare e la mammella prevalentemente adiposa.
Nel contesto generale prevalente vanno rilevate e descritte accuratamente le variazioni di densità focali. Le caratteristiche semeiologiche delle tumefazioni mammarie sono elencate in tabella.
Tab. III: Caratteristiche semeiologiche dei noduli mammari
Sede Limiti Forma Margini Dimensioni Mobilità sui piani profondi Consistenza Scorrevolezza sui piani superficiali Superficie Dolorabilità
Per la sede si fa riferimento alla tetrapartizione in quadranti della mammella. Per lesioni piccole è opportuno aggiungere una specifica spaziale (es. periareolare, in corrispondenza del solco sottomammario, ecc..).
Forma e dimensioni vanno descritte in termini geometrici quantificati in centimetri. Da evitare i paragoni ortofrutticoli in quanto danno adito ad imprecisioni: la differenza volumetrica tra una visciola ed una ravennate è notevole, e trattasi in ambedue i casi di ciliege. La distanza che divide i due squisiti frutti è la stessa che divide una quadrantectomia da una mastectomia!
Si parlerà quindi di forma sferica, emisferica, ovalare, ovoidale, discoide. Non sempre si ha a che fare con cisti perfettamente sferiche o con fibroadenomi grossolanamente ovoidali, e quindi non è sempre facile descrivere la forma della lesione che in questi casi viene definita "irregolare".
La descrizione della consistenza necessita di due aggettivi: dal molle-pastoso di un ascesso al teso-elastico di una cisti, dal duro-fibroso di un fibroadenoma al duro-ligneo o lapideo di un cancro. La prima descrizione della durezza di un tumore maligno mammario risale addirittura al 3000 a.C. in Egitto.
La superficie è generalmente liscia nei noduli benigni, dal finemente granulare a bozzelluta nei noduli maligni. Il margine dei primi, sequenzialmente alla forma, è più spesso regolare ed i limiti netti. I secondi hanno frequentemente margini polilobati e limiti sfumati.
Mobilità e scorrevolezza sono i corrispettivi semeiologici dei diversi contegni biologici delle lesioni: espansivo ed infiltrativo. Ai due estremi il fibroadenoma dotato di caratteristiche di notevole mobilità ed il carcinoma in stadio avanzato, spesso aederente ai piani profondi e precocemente solidale con i movimenti dei piani superficiali. L'estrema mobilità del fibroadenoma può rappresentare un problema chirurgico di repertazione intraoperatoria ("il topo mammario").
Si ricordano nuovamente quelle manovre miste ispettivo-palpatorie di stiramento della cute e del capezzolo, atte a mettere in evidenza precoci infiltrazioni dei linfatici sottocutanei da parte di un carcinoma.
La palpazione delle stazioni linfoghiandolari ascellari e sovraclaveari bilaterali è parte integrante dell'esame senologico.
La palpazione dell'ascella viene effettuata in posizione seduta, a braccio semiabdotto e muscolo pettorale rilasciato. A tale scopo si invita il soggetto a poggiare il proprio braccio su quello opposto dell'esaminatore posto frontalmente. Così con la mano destra si esaminerà l'ascella sinistra e viceversa.
Occorre esplorare accuratamente tutto il cavo sino all'apice, comprimendo i tessuti contro il piano costale e contro il pilastro anteriore.
Le caratteristiche semeiologiche dei linfonodi palpabili ricalcano ovviamente quelle menzionate sopra a proposito dei noduli nel parenchima mammario. E' frequente il rilievo di linfonodi ingranditi di volume dovuti a flogosi cronica reattiva ad uso di deodoranti, soprattutto in stick.
In caso di interventi per cancro mammario, la negatività clinica dell'ascella è smentita nel 25-40% dei casi dal rilievo istologico di infiltrazione neoplastica.
La fossa sovraclaveare può essere palpata sia in posizione frontale, che posti alle spalle del soggetto. Vi si accede con la punta delle dita facendo attenzione a discernere le strutture muscolari dai possibili linfonodi palpabili.
Tab. IV: Esempio di un esame obiettivo di mammelle "normali".
Mammelle normoconformate, normoatteggiate. Cute ed annessi in ordine, Areole normocromiche, capezzoli estroflessi in asse. In un contesto prevalentemente adiposo si apprezza aumento di consistenza del QSE e del prolungamento ascellare bilateralmente. Assenza di tumefazioni palpabili. Manovra di spremitura del capezzolo negativa bilateralmente. Stazioni linfoghiandolari ascellari e sovraclaveari apparentemente indenni.
