Capitolo 13, Chirurgia
Dal Network Frontiere Digitali (www.frontieredigitali.net).
CHIRURGIA DELLA MAMMELLA
INTRODUZIONE
N.B.: Questo capitolo è stato scritto alcuni anni fa e quindi necessita di un aggiornamento che verrà effettuato nei prossimi giorni.
Attualmente la chirurgia della mammella deve essere distinta in diagnostica e terapeutica la chirurgia diagnostica serve appunto a derimere i dubbi che risultano dopo la fine dell'iter diagnostico clinico-strumentale classico, si tratta quindi di effettuare una biopsia di formazioni nodulari o di lesioni non palpabili evidenziate radiologicamente o ecograficamente. Parleremo in particolare delle biopsie su repere. La terapia chirurgica delle malattie delle mammella invece si distingue nella terapia delle malattie benigne e nella terapia chirurgica del cancro della mammella. In ogni caso resta imperativo che oggigiorno la strategia chirurgica delle malattie della mammella deve essere pianificata , per quanto possibile, prima di arrivare al tavolo operatorio. Un corretto iter diagnostico deve portare ad una diagnosi preoperatoria certa nella maggior parte dei casi, in tal modo è possibile predisporre tutti gli accorgimenti tecnici che sono necessari oggi per una corretta chirurgia senologica.
Indice |
PATOLOGIA BENIGNA
In questo capitolo rientra la chirurgia degli ascessi mammari, i fibroadenomi, i papillomi e i tumori filloidi. Al giorno d'oggi non vi è indicazione alcuna al trattamento chirurgico della patologia mammaria benigna che rientra nel complesso capitolo della Mastopatia Fibrocistica se non nei casi in cui si rende necessaria una biopsia diagnostica.
MASTITI E ASCESSI MAMMARI
Le mastiti acute in allattamento e le mastiti croniche periduttali possono portare alla formazione di ascessi mammari, di solito localizzati in regione periareolare. La presenza di un ascesso impone l'incisione e il drenaggio.
Tecnica chirurgica
L'incisione deve essere ampia, condotta secondo linee circolari parallele al contorno areolare, deve consentire l'evacuazione completa del materiale purulento che va sempre raccolto ed inviato per esame batteriologico. Completata l'incisione si pratica lavaggio con soluzione disinfettante ( Sol. di Dakin). Si zaffa con garza imbevuta di disinfettante e si praticano poi medicazioni successive fino alla chiusura della ferita per seconda intenzione. In caso di ascessi recidivanti o di fistole si può rendere necessaria una ampia escissione dell'area interessata. In questo caso bisogna eseguire l'intervento in una fase di riposo della malattia. L'escissione deve essere condotta in tessuto sano per evitare recidive, che purtroppo, sono frequenti.
FIBROADENOMI
L'indicazione all'asportazione di un fibradenoma è legata alle sue dimensioni, alla rapida crescita, all'eta' della paziente e alla certezza della diagnosi. Da ricordare che nel dubbio, specie in una donna sopra ai 25 anni è sempre meglio intervenire. Tecnica L'incisione, come negli ascessi deve essere eseguita per linee circolari, possibilmente in sede periareolare per ottenere un risultato estetico ottimale. In caso di Fibroadenomi situati in sedi periferiche si può eseguire una incisione nel solco sottomammario per i quadranti inferiori, o al di sotto del pilastro dell'ascella per il quadrante supero esterno. In linea di massima con una incisione periareolare, preparando e scollando bene la cute si può raggiungere qualsiasi sede mammaria. Dopo l'incisione la cute si scolla dal piano sottocutaneo e si raggiunge la sede del nodulo, si apre quindi la fascia superficiale della ghiandola mammaria e si penetra all'interno della capsula del fibroadenoma: nella maggior parte dei casi è possibile eseguire una enucleazione del nodulo per via digitale. Non è necessario asportare una parte di ghiandola intorno al nodulo a meno che non si impossibile fare altrimenti. Per ottenere un buon risultato estetico è importante ricostruire la continuità della ghiandola con punti in catgut o in monofilamento riassorbibile. Se l'ncisione è stata condotta per via periareolare è importante anche suturare il muscolo pellicciaio corrugatore dell'areola. Una emostasi accurata rende superfluo il posizianamento di un un drenaggio. La cute si sutura con nylon 4.0 in continua.
PAPILLOMI
La presenza di un papilloma deve essere diagnosticata con precisione mediante duttogalattografia, quando è possibile. in altri casi la presenza di una secrezione ematica da un dotto può esser sufficiente. Tecnica Si individua il dotto secernente in cui si introduce uno specillo sottile, si pratica la solita incisione periareolare e si procede a preparare la zona retroareolare isolando il dotto o i dotti interessati. Si passa un cistico e si pratica una legatura a ridosso del capezzolo, si seziona il dotto, o i dotti interessati, facendo trazione sulla legatura si scolpisce il sistema duttale all'interno del parenchima ghiandolare per qualche centimetro e si seziona poi il cuneo di ghiandola. Nei casi in cui appare necessario asportare tutto il sistema duttale si procede allo stesso modo , questa volta però bisogna isolare tutto il sistema duttale dal capezzolo. Per evitare che il capezzolo si introfletta bisogna poi ricostruire in modo accurato il piano retroareolare, a questo scopo si prepara un lembo di ghiandola che viene ribaltato a riempire il vuoto e suturato alla parte interna del capezzolo. Si procede poi alla sutura del muscolo pellicciaio e della cute.
TUMORE FILLOIDE
L'asportazione di un tumore filloide benigno richiede che venga asportata una parte di ghiandola sana intorno alla neoplasia per garantire la completa escissione ed evitare le recidive. In questi casi se le dimensioni della neoplasia sono notevoli può essere necessario ricorrere ad una mastectomia sottocutanea.
Approfondimento: tumore filloide
MASTECTOMIA SOTTOCUTANEA
Per eseguire una mastectomia sottocutanea è preferibile eseguire una incisione sul solco sottomammario che garantisce un buon risultato estetico. Si prepara la cute che viene scollata dalla ghiandola mammaria, Bisogna fare attenzione da un lato ad asportare tutto il tessuto ghiandolare e dall'altro da non rendere troppo sottile la cute stessa per evitare rischi di necrosi. Si procede poi a scollare la ghiandola anche dalla fascia del muscolo grande pettorale che resta in sede. Si seziona poi il piano retroareolare e si asporta la ghiandola mammaria in blocco. Si procede ad accurata emostasi e poi si procede a riscostruzione mammaria posizionando una protesi al silicone al di sotto del muscolo grande pettorale. Per i dettagli ricostruttivi vedi il capitolo specifico. Si posiziona quindi un drenaggio in aspirazione che viene rimosso in II gg postoperatoria. Sutura cutanea continua in nylon 4.0
CHIRURGIA DIAGNOSTICA
Abbiamo detto che nella patologia mammaria la chirurgia ha uno spazio importante anche dal punto di vista diagnostico. Abbiamo visto nei capitoli specifici l'efficacia e l'uso delle tecniche diagnostiche non invasive o scarsamente invasive come l'agoaspirato con ago sottile. In alcuni casi però nonostante gli sforzi restano dei dubbi che vanno chiariti con l'asportazione dell'area interessata e l'esecuzione di un esame istologico. Un altro caso in cui spesso è necessaria una biopsia diagnostica è la presenza di lesioni subcliniche, evidenti alla mammografia, più spesso che all'ecografia, soprattutto se con microcalcificazioni. Queste lesioni, come è gia stato detto vanno repertate con un filo metallico e poi asportate chirurgicamente in modo mirato. Per quanto riguarda la chirurugia diagnostica vi sono alcune linee guida che vanno sottolineate. - L'escissione di un'area sospetta deve essere eseguita sempre in modo mirato, dopo aver eseguito gli accertamenti diagnostici ( ecografia e mammografia). Non è corretto effettuare una biopsia ambulatoriale solo sulla scorta di un dato clinico. - In caso di dubbio fondato è opportuno eseguire la biopsia in camera operatoria, si esegue l'escissione dell'area interessata, si invia il pezzo al patologo per l'esame istologico al congelatore e si aspetta il risultato. Nel frattempo si sutura la cute, dopo aver eseguito un'accurata emostasi e lavato la ferita con disinfettante che abbia anche effetto oncolitico, si cambiano i ferri chirurgici , si cambiano i telini e i guanti e si attende la risposta del patologo. In caso di risposta positiva si esegue l'inetervento chirurgico, in caso di dubbio è sempre meglio attendere l'esame istologico definitivo. - La biopsia chirurgica può essere eseguita anche ambulatorialmente in anestesia locale a patto che venga eseguita nella stessa struttura che poi dovra' effettuare, nel caso l'intervento definitivo, ciò per non determinare situazioni difficili dal punto di vista diagnostico e di impostazione del piano terapeutico. Inoltre in caso di risposta positiva deve essere possibile trattare la paziente in un tempo relativamente breve. E deve essere possibile eseguire sulla neoplasia la valutazione dei parametri biologici oggi indispensabili (Recettori ormonali, DNA, Cinetica cellulare, fattori di crescita etc) - Per eseguire correttamente l'escisiione di una lesione subclinica, evidenziata alla mammografia e repertata con filo metallico è indispensabile che il chirurgo abbia seguito le fasi dell'iter diagnostico, collabori attivamente con il radiologo e sappia esattamente come è posizionato il repere. A questo punto si effettua la biopsia,di solito in sala operatoria e non ambulatoriamente in quanto l'infiltrazione di anestetico potrebbe dislocare il repere. Si esffettua una piccola incisione a losanga intorno al punto in cui il repere esce dalla cute ( Foto..) e si segue il repere in profondità facendo attenzione a non dislocarlo. Si asporta una zona limitata di parenchima essendo sicuri però di avere asportato la quantità sufficente di tessuto. Si invia il pezzo asportato al radiologo che eseguiràuna lastra sul pezzo stesso per verificare se la lesione evidenziata è compresa nell'area di tessuto asportato, in caso di conferma l'intervento può essere concluso. In questi casi infatti, specie quando si tratta di aree con microcalcificazioni, è meglio attendere il riusultato dell'esame istologico definitivo in quanto l'esame estemporaneo, per l'esiguità della lesione, potrebbe dare dei falsi negativi.
PATOLOGIA MALIGNA
CARCINOMA DELLA MAMMELLA
Il trattamento chirurgico del carcinoma della mammella ha subito nunerose modifiche nel corso degli anni, in particolare dagli anni 80 ad oggi si deve parlare di strategia terapeutica del carcinoma della mammella. Nell'ambito di questa strategia terapeutica il trattamento chirurgico riveste tuttora un ruolo centrale che però viene modulato dalle esigenze legate alla valutazione di diversi parametri. Per tale motivo la diagnosi di neoplasia mammaria deve precedere,ove possibile, l'ntervento chirurgico, allo scopo appunto di definire con precisione il corretto approccio terapeutico valido nel singolo caso. Mentre fino a qualche anno fa la Mastectomia radicale di Halsted rappresentava l'unico intervento in caso di carcinoma della mammella, oggi usiamo diversi tipi di intervento a seconda delle dimensioni del tumore, del fatto che si tratti di una forma infiltrante o non infiltrante, dell'eta' della paziente. Usiamo poi diversi approcci terapeutici integrati a seconda del grado di aggressività del carcinoma. dell'età della paziente, etc. Inoltre oggigiorno appare sempre più importante coniugare un trattamento chirurgico oncologicamente corretto, con esigenze estetiche; tenendo conto che un risultato estetico soddisfacente è un elemento importantissimo dal punto di vista psicologico, e contribuisce in modo altamente significativo alla collaborazione della paziente ai successivi programmi terapeutici e di follow-up, migliorando nettamente la qualita' di vita. Da un punto di vista chirurgico il trattamento del carcinoma della mammella, come risulta dal protocollo della Forza Operativa Nazionale sul Carcinoma della Mammella( FONCAM) può essere così schematizzato:
TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA
CARCINOMA LOBULARE IN SITU (NEOPLASIA LOBULARE)
Questa lesione rappresenta spesso un riscontro occasionale di tipo istologico in un prelievo bioptico effettuato in un'area dubbia. Sulla valutazione di tale alterazione i pareri sono tutt'ora discordanti. Allo stato attuale si considera il carcinoma lobulare in situ come una lesione marker di rischio neoplastico; viene considerata sufficiente l'escissione della zona interessata seguita da controlli periodici.
CARCINOMA DUTTALE IN SITU ( CARCINOMA INTRADUTTALE)
Da un punto di vista biologico si considera oggi che il carcinoma intraduttale ha una potenzialità evolutiva verso il carcinoma duttale infiltrante, inoltre viene descritta la possibilità di una multicentricità di tale lesione. D'altra parte si considera che il carcinoma intraduttale per definizione non ha rischio di diffusione linfonodale per tale motivo appare non idispensabile in questi casi la linfoadenectomia ascellare. Per tale motivo l'intervento chirurgico da effettuare in tali casi è la mastectomia semplice quando ci si trovi di fronte ad una situazione estesa e potenzialmente multicentrica, evidenziata ad esempio da disseminati focolai di microcalcificazioni in un vasto ambito della mammella. Viceversa nei casi in cui la lesione è sicuramente localizzata può essere sufficiente una ampia escissione seguita da radioterapia. In ogni caso il problema del Carcinoma intraduttale è tuttora aperto e sono in corso studi clinici controllati che ci diranno qualcosa di più nei prossimi anni.
CARCINOMI INFILTRANTI
Il trattamento dei carcinomi infiltranti lobulari o duttali ( in tutte le varianti istologiche) attualmente prevede diverse opzioni chirurgiche che sono riassunte nella tabella.
Prima di esaminare le diverse tecniche vogliamo riasssumere alcuni punti che attualmente sono da considerare punti fermi nel trattamento dei carcinomi della mammella: - La dimensione limite di una neoplasia per effettuare correttamente un intervento limitato è 2.5 cm. In casi selezionati in cui la mammella è molto voluminosa si può arrivare a 3 cm. In ogni caso bisogna asportare completamente la neoplasia con un margine di almeno 2 cm di tessuto sano intorno. - Gli interventi più limitati ( Tumorectomia ) sono attualmente gravati da un'alto numero di recidive ( dal 30 al 60% dei casi) che li rendono attualmente non affidabili. - La linfoadenectomia ascellare va' sempre eseguita in ogni caso e deve essere completa ai tre livelli , questo perchè ci dà importanti indicazioni dal punto di vista prognostico,ed evita le recidive acellari che sono spesso fonte di gravi complicanze, per infiltrazione dei vasi ascellari e del plesso brachiale. - La linfoadenectomia ascellare sia in caso di interventi conservativi, sia in caso di mastectomia totale può essere eseguita correttamente conservando il muscolo piccolo pettorale. Tutte le casistiche più recenti dimostrano che la conservazione del muscolo piccolo pettorale consente comunque una linfoadenectomia ascellare completa. - Dopo intervento chirurgico conservativo la radioterapia complementare deve essere sempre eseguita. - La ricostruzione mammaria immediata sia con espansore cutaneo sia con lembi miocutanei è un intervento corretto da un punto di vista oncologico e può essere eseguita in tutti i casi in cui la donna ne sente l'esigenza.
TECNICA CHIRURGICA
QUADRANTECTOMIA E LINFOADENECTOMIA ASCELLARE
Dopo avere eseguito la biopsia per l'accertamento intraoperatorio della neoplasia si sutura la cute soprastante. L'incisione cutanea della quadrantectomia viene eseguita a losanga, in senso radiale, comprendendo la porzione di cute suturata con un margine di almeno 2 cm per lato. Nel caso di neoplasie localizzate nel quadrante supero esterno, l'incisione cutanea viene prolungata fino all'ascella per consentire la linfoadenectomia ascellare con un unico taglio; nel caso di neoplasie localizzate negli altri quadranti si eseguirà successivamente un taglio ascellare separato per la linfoadenectomia.
Si preparano successivamente i lembi cutanei e si evidenzia la porzione di ghiandola da asportare, si procede quindi all'asportazione del quadrante di mammella incidendo la ghiandola mammaria in senso verticale con il bisturi fino ad arrivare alla fascia del muscolo grande pettorale che viene asportata. Si procede all'emostasi dei rami perforanti mediante elettrocoagulazione.
A questo punto si procede alla linfoadenectomia ascellare, che può essere eseguita in continuità in caso di quadrantectomia supero esterna o con taglio ascellare separato, in caso di quadrantectomia di altri quadranti.
Dissezione ascellare in continuità.
Si isola il margine laterale del muscolo grande pettorale e si apre la fascia di questo sino al muscolo coraco-brachiale scoprendo al di sotto il muscolo piccolo pettorale con la fascia clavi-coraco-pettorale.Si solleva con due divaricatori il muscolo grande pettorale e si procede all'incisione della fascia clavi-coraco-pettorale sul margine laterale del muscolo piccolo pettorale .Si apre la fascia per tutta la sua lunghezza dal basso verso l'alto a partire dalle inserzioni del muscolo dentato sino ad arrivare al muscolo coraco-brachiale mettendo in evidenza il tessuto adiposo dell'ascella in cui sono contenuti i linfonodi. Si esplora lo spazio compreso tra i due muscoli e si asporta l'eventuale tessuto adiposo presente che, in qualche caso, contiene dei linfonodi (Linfonodi interpettorali o di Rotter). Si procede a legatura e sezione del fascio vascolo-nervoso toracico anteriore laterale che rappresenta la porzione laterale dei vasi e nervi toracici anteriori che irrorano e innervano i muscoli grande e piccolo pettorale (v. capitolo anatomia). La presenza di questi rami rappresenta in limite dell'apice ascellare , a questo punto sollevando con un divaricatore il piccolo pettorale si scopre la vena ascellare e si procede all'asportazione del tessuto adiposo contenente i linfonodi partendo dal muscolo succlavio (III livello ) andando verso il braccio, cioè in senso mediale-laterale e non al contrario come prevedono alcune altre tecniche.(
E' importante per eseguire correttamente questo tempo operatorio, sollevare bene il piccolo pettorale e controllare poi passando un dito a cavallo del capo muscolare che si siano asportati completamente i linfonodi situati medialmente al capo muscolare stesso, che rappresentano appunto i linfonodi dell'apice dell'ascella, o linfonodi di III livello. Per eseguire una corretta linfoadenectomia bisogna entrare con la forbice nello spazio avventiziale perivenoso, questo agevola la liberazione del tessuto cellulare lasso che costituisce il pacchetto linfonodale e consente una linfoadenectomia praticamente esangue, in quanto si agisce in uno spazio di accollamento praticamente avascolare. Ciò consente di effettuare tutta l'operazione per via smussa limitando al minimo l'uso dell'elettrobisturi. Nella nostra esperienza abbiamo notato che ciò riduce in modo drastico la formazione postperatoria di siero. Si procede quindi a completare la linfoadenectomia, procedendo verso il braccio, seguendo il decorso della vena ascellare. Al di sotto del capo del muscolo piccolo pettorale si incontra l'orgine dei vasi toraco-acromiali che vengono risparmiati insieme con il nervo. L'asportazione di questo ramo nervoso, motore per i muscoli pettorali si realizza spesso quando si seziona il muscolo piccolo pettorale come avviene nell'intervento di Patey, questo comporta la paralisi per denervazione del muscolo grande pettorale con conseguenze funzionali disastrose. Per tale motivi l'asportazione del piccolo pettorale sia nella quadrantectomia che nella mastectomia è da evitare. D'altra parte come abbiamo già detto non è assolutamente necessaria per esguire correttamente e completamente la linfoadenectomia. Si incontrano a questo punto i vasi mammari esterni ( vena e arteria) che vengono isolati, legati e sezionati all'origine si legano poi o si coagulano altre piccole collaterali eventualmente presenti ( piccola toracica etc.) . Facendo trazione sul pacchetto linfonodale mediante una pinza ad anelli si isola la fascia del muscolo sottoscapolare che si incide penetrando nella regione posteriore dell'ascella, a questo punto si evidenzia il nervo toracico lungo ( o nervo di Bell) che viene lasciato a ridosso della parte toracica.Procecedendo poi sempre in senso mediale-laterale si incontra il primo elemento del fascio vascolo nervoso toraco-dorsale, rappresentato dal nervo toraco-dorsale, successivamente si evidenzia la vena e l'arteria che decorrrono appaiate. Si isola il fascio vascolo-nervoso toraco dorsale che viene risparmiato e si procede verso il basso ,seguendone il decorso, asportando tutto il contenuto della regione posteriore dell'ascella, evidenziando e ripulendo il muscolo sottoscapolare . Occorre isolare e legare alcuni rami collaterali che dai vasi toraco-dorsali si portano all'interno del pacchetto linfonodale. Si seguono i vasi toraco-dorsali verso il basso fino ad arrivare al punto in cui si portano al muscolo gran dorsale. A questo punto si identifica la fascia del muscolo gran dorsale che viene incisa e lungo questa si risale fino al legamento sospensore dell'ascella. Ciò consente di completare l'intervento asportando in blocco tutto il contenuto dell'ascella. Durante questo ultimo tempo si incontra il nervo intercosto-brachiale che è il ramo laterale del II nervo intercostale ed è un ramo sensitivo che innerva la regione mammaria e si estende fino alla regione interna del braccio fino al gomito.
Questo nervo attraversa in senso trasversale il cavo ascellare e viene coagulato. Ciò comporta una anestesia post-operatoria della regione che arriva fino al braccio. Nella maggior parte dei casi questo fatto può essere considerato positivo perchè annulla il dolore postoperatorio, anche se lascia poi per diverso tempo ( da alcuni mesi a qualche anno) una sgradevole senzazione di anestesia ed intorpidimento dell regione ascellare e della parte interna della braccio. In alcuni casi viceversa la lesione di questo nervo comporta una sindrome dolorosa acuta postoperatoria con dolore urente.
Per consentire al patologo di identificare correttamente i livelli linfonodali questi devono essere segnati dal chirurgo via via che viene eseguita la dissezione mediante opportuni reperi.
Dissezione ascellare con incisione separata
Quando si esegue una quadrantectomia dei quadranti inferiori od interni non è possibile eseguire la dissezione ascellare con lo stesso taglio, è necessario quindi ricorrere ad un taglio separato sull'ascella. Noi preferiamo eseguire un taglio ad S italica sotto il pilastro dell'ascella. Questo taglio, a nostro avviso, consente un ottimo risultato estetico, non determina la formazione di una cicatrice retraente che ostacola il movimento del braccio e allo stesso tempo, rispetto al taglio trasversale, consente una migliore e più agevole esposizione del campo operatorio. La dissezione ascellare con taglio separato viene eseguita rispettando gli stessi tempi descritti precedentemente, bisogna solo dire che come è ovvio l'intervento risulta leggeremente più complesso da un punto di vista tecnico ma è perfettamente fattibile e consente di effettuare una linfoadenectomia completa dei tre livelli.
Completamento dell'intervento
L'ultimo tempo dell'intervento è costituito dalla ricostruzione della mammella. Se la Quadrantectomia è un intervento eseguito per limitare i danni estetici della mastectomia appare ovvio che la parte ricostruttiva deve avere uno spazio rilevante. Non sembra accettabile effettuare un intervento limitato, che comporta sucessivamente una radioterapia, senza avere poi un risultato estetico soddisfacente. Bisogna a nostro avviso ricostruire la ghiandola mammaria, riempiendo il vuoto mediante l'esecuzione di un lembo ghiandolare ottenuto scollando la ghiandola mammaria dalla cute per un ampio tratto, e effettuando se occorre un capitonage della ghiandola che serve a coprire il vuoto lasciato dalla asportazione dell'area interessata dalla neoplasia. Ciò serve anche a ridurre il vuoto e limitare quindi la formazione postoperatoria di siero. Noi eseguiamo sempre la plastica della ghiandola in questo modo affrontando i margini con punti staccati in catgut o monofilamento riassorbibile. Bisogna poi affrontare correttamente il sottocutaneo suturandolo con punti staccati, A questo punto bisogna controllare che non sia siano formate antiestiche retrazioni cutanee. Nel caso si deve procedere allo scollamento della cute al di sopra della retrazione sezionando i legamenti di Cooper Bisogna inoltre verificare che non vi sia dislocazione del complesso areola capezzolo cosa che avviene frequentemente specie nelle quadrantectomie inferiori. In questi casi si può procedere a scollamento del complesso areola- capezzolo e al riposizionamento di questo nella sede esteticamente più idonea secondo la tecnica utilizzata negli interventi di mastoplastica riduttiva. La sutura cutanea viene eseguita in continua con Nylon 3.0. Se è stata effettuata una linfoadenectomia con taglio separato biosogna ricostruire a strati il piano sottocutaneo ed effettuare una sutura continua in nylon 4.0 Prima di procedere alla chiusura si procede ad accurata emostasi e si posizionano 2 drenaggi in aspirazione media (75mmHg) uno situato nel cavo ascellare e uno situato tra piano ghiandolare e muscolo grande pettorale. Questi drenaggi vengono rimossi in III gg. postoperatoria.
MASTECTOMIA TOTALE E LINFOADENECTOMIA ASCELLARE
Questo intervento rappresenta l'intervento attualmente di elezione per le neoplasie mammarie al di sopra dei 2,5 / 3 cm, per i sarcomi della mammella e in tutti i casi in cui o per scelta della paziente, o per impossibilita' di effettuare una radioterapia postoperatoria non si può eseguire una quadrantectomia ( oppure per i casi in cui la neoplasia pur essendo di piccole dimensioni in assoluto si trova in una mammella di piccole dimensioni). Questo termine deve attualmente sostituire i termini patronimici come Mastectomia di Patey o di Madden in quanto la differenza tra i due interventi non ha più ragione di essere, perche' , come abbiamo gia' spiegato parlando della linfoadenectomia in corso di quadrantectomia, non vi e' nessuna differenza in termini oncologici nella asportazione o nella conservazione del muscolo piccolo pettorale. L'asportazione del piccolo pettorale rende più agevole la linfoadenectomia a scapito però della integrita' funzionale del muscolo grande pettorale e questo risulta negativo specialmente in questo tipo di intervento, perchè rende meno efficace la ricostruzione con protesi. Per tale motivo attualmente noi, come la maggior parte dei Chirurghi più attenti, risparmiamo sempre il piccolo pettorale. Come e' noto il termine Mastectomia di Patey indica un intervento di Mastectomia Totale associata ad una linfoadenectomia ascellare con asportazione del muscolo piccolo pettorale e conservazione del muscolo grande pettorale. Per maastectomia di Madden si intende invece una Mastectomia totale in cui la linfoadenectomia viene eseguita senza asportazione dei muscoli pettorali. Nella descrzione originaria di Madden però, la linfoadenectomia era limitata al I livello linfonodale. Risulta superato anche il termine Mastectomia radicale modificata che veniva usato per definire questo intervento in alternativa alla Mastectomia di Halsted definita anche Mastectomia Radicale in quanto questo intervento va considerato come una Mastectomia radicale a tutti gli effetti.
Tecnica
L'intervento consiste quindi nella asportazione completa della ghiandola mammaria con la cute sovrastante e il complesso areola-capezzolo, si asporta in continuita' anche la fascia del muscolo grande pettorale e si esegue una dissezione completa del cavo ascellare fino al III livello linfonodale o apice. Tecnicamente si procede ad un taglio a losanga trasversale leggermente obliquato verso l'ascella. Per ottenere una cicatrice esteticamente più valida e funzionalmente non fastidiosa, il taglio inferiore deve risultare leggermente più lungo del taglio superiore e risalire leggermente verso l'alto al di sotto del pilastro dell'ascella. In questo modo la cicatrice risultera' nascosta dalla piega ascellare, non fara' pieghe, spesso molto fastidiose per la paziente e non influenzera' il movimento del braccio. Dopo aver inciso la cute si preparano i lembi cutanei superiore ed inferiore e si inizia lo scollamento della ghiandola mammaria dal piano sottocutaneo. Noi preferiamo iniziare questo tempo a livello dell'apice sternale della losanga in quanto in questa sede si evidenzia subito il limite sternale della ghiandola e si può immediatamente mettere in evidenza piano muscolare .Il piano di scollamento tra il sottocutaneo e la ghiandola può essere facilmente evidenziato applicando delle pinze sulla cute. L'aiuto eserciterà una discreta trazione sulla cute stessa mentre il chirurgo, con il bisturi usato a mò di paletta scolpisce lo spazio tra il grasso sottocutaneo e il grasso perimammario. Questo spazio è attraversato dai legamenti di Cooper che vengono recisi e da vasi perforanti che vengono coagulati. Si procede in questo modo in senso mediale - laterale, dalla regione sternale fino alla regione ascellare lateralmente, e alla regione clavicolare in alto(Foto..). Una volta liberata la ghiandola dalla cute nella porzione superiore si procede alla liberazione della porzione inferiore procedendo sempre allo stesso modo, dallo sterno verso il muscolo dentato. A questo punto l'operatore, dopo aver posizionato una pezza laparotomica sulla ghiandola mammaria, esercita con essa una discreta trazione sulla ghiandola stessa seguendo sempre il verso mediale- laterale, cioè dallo sterno verso l'ascella e la regione dorsale. Si incide a questo punto la fascia del muscolo grande pettorale e si procede alla scollamento della regione posteriore della ghiandola mammaria, asportando in blocco la fascia del muscolo grande pettorale. In alto si arriva fino alla clavicola e in basso si evidenziera' la fascia del muscolo retto. Si procede in senso mediale - laterale coaugulando via via i rami venosi e arteriosi perforanti fino ad evidenziare il margine laterale del grande pettorale, lateralmente e in basso viene evidenziato il dentato. A questo punto la mastectomia risulta completata, la ghiandola mammaria viene avvolta in una pezza laparotomica e può iniziare il secondo tempo dell'intervento rappresentato dalla linfoadenectomia ascellare che viene eseguita allo stesso modo descritto per la Quadrantectomia. In alcuni casi selezionati ci si può limitare alla semplice Mastectomia totale definita anche Mastectomia semplice ( o Simplex ). Non si esegue cioè la linfoadenectomia. I casi in cui questo intervento può essere considerato oncologicamente corretto sono: - Carcinoma intraduttale multifocale. - Carcinoma infiltrante in donne anziane in condizioni generali non ottimali. - Carcinoma avanzato a solo scopo citoriduttivo L' intervento si conclude , dopo aver effettuato una accurata emostasi, con il posizionamento di due drenaggi in aspirazione media ( 75 mmHg), uno in sede ascellare e uno tra la cute e il piano muscolare. La cute viene suturata a punti staccati in seta o in continua in Nylon 3.0. Oggigiorno però possiamo concludere l'intervento posizionando un espansore cutaneo che servirà alla ricostruzione. Come abbiamo già detto questo intervento va' considerato corretto da un punto di vista oncologico e a nostro avviso dovrebbe essere utilizzato molto più spesso di quanto si faccia finora. Per i dettagli tenici si veda nel capitolo relativo alla chirurgia ricostruttiva.
MASTECTOMIA SECONDO HALSTED
Questo intrvento che, fino agli anni '70 rappresentava l'intervento di elezione per qualsiasi tipo di cancro della mammella, trova oggi indicazione solo nei casi in cui vi sia una infiltrazione del piano muscolare pettorale o nei casi in cui la malattia si trovi in uno stadio loco-regionale avanzato ( presenza di voluminose metastasi linfonodali) che impongano l'asportazione dei muscoli pettorali allo scopo di eseguire correttamente la linfoadenectomia. Infatti questo intervento consiste in una mastectomia totale con asportazione di entrambi i muscoli pettorali con linfoadenectomia ascellare completa . Tecnica Il primo tempo dell'intervento è analogo a quello della mastectomia totale. Succsessivamente si isola il capo prossimale del muscolo grande pettorale a livello della sua inserzione omerale e si reseca con l'elettrobisturi, compare al di sotto la fascia clavi-coraco-pettorale con il muscolo piccolo pettorale. Si isola il capo prossimale di questo e si reseca a livello dell'inserzione sul processo coracoideo. Si procede quindi a resecare le inserzioni costali del grande pettorale arrivando in basso fino alla fascia del muscolo retto addominale, lateralmente si arriva fino alle digitazioni del dentato. Si resecano le inserzioni costali del piccolo pettorale e successivamente si staccano entambi i muscoli pettorale coaugulando via via i rami arterisosi e venosi perforanti. Si procede quindi alla linfoadenectomia ascellare completa come descritto precedentemente, che risulta questa volta più agevole. Si asporta poi in blocco tutto il preparato chirurgico che consiste quindi nella mammella con la cute sovrastante, entrambi i muscoli pettorali, e il contenuto della ascella. Questo intervento risulta, come è facile immaginare, estremamente demolitivo, comporta notevoli effetti funzionali sulla mobilita' del braccio, aumenta il rischio di braccio grosso postoperatorio e riduce notevolmente le possibilita' ricostruttive. In questi casi infatti sarà possibile un intervento riscostruttivo, solo utilizzando lembi miocutanei ( v. capitolo ) Deve esser quindi riservato solo ai casi elencati all'inizio e non è oggi corretto eseguire un intervento di Halsted in casi in cui non vi sia una indicazione specifica.
CARCINOMA LOCALMENTE AVANZATO E MASTITE CARCINOMATOSA
Queste due situazioni cliniche pur avendo presupposti fisiopatologici diversi meritano di essere considerate insieme per quando riguarda il capitolo della chirurgia. Questo perchè in entrami questi casi il trattamento chirurgico deve essere preceduto da un trattamento chemioterapico. Nel carcinoma localmente avanzato la chemioterapia ha lo scopo di ridurre la neoplasia e di ridurre le metastasi linfonodali, consentendo così di condurre a condizioni di perabilità situazioni che non avrebbero consentito l'esecuzione di trattamenti chirurgici soddisfacenti. Nella mastite carcinomatosa il trattamento chemioterapico consente di ridurre, in molti casi la situazione di lingangite neoplastica, riduce le dimensioni della mammella e consente di effettuare il trattamento chirurgico con molte più possibilità di riuscita. Per le caratteristiche del trattamento si rimanda al capitolo di Oncologia Medica. Per quanto riguarda invece il tipo di intervento chirurgico, in questi casi si deve eseguire una mastectomia totale con linfoadenectomia o in alternativa, se necessario una Mastectomia di Halsted. Purtroppo c'è da dire che nonostante questo trattamento combinato, la prognosi in questi casi, pur essendo migliore di qualche hanno fa , è molto spesso infausta.
