Capitolo 1, anatomia normale e chirurgica
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ANATOMIA NORMALE E CHIRURGICA
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CENNI DI EMBRIOLOGIA
Elemento cardine di appartenenza della specie umana alla classe dei mammiferi, nel maschio, la mammella è una struttura quiescente. Nella donna, al contrario, dalla pubertà alla morte, è sottoposta a un costante dinamismo di alterazioni fisiche correlate al ciclo mestruale, alla gravidanza, all'allattamento e alla menopausa. E' considerata a tutti gli effetti, una ghiandola cutanea modificata ad altissima specializzazione, che nella donna assume una importanza grandissima, di ordine estetico, funzionale per l'allattamento, e non di meno nella patologia per la frequenza di lesioni benigne e maligne.
Embriologicamente la mammella fa la sua comparsa alla quinta settimana dello sviluppo embrionale sotto forma di addensamento ectodermico che si estende in senso verticale bilateralmente lungo tutto il tronco dall'ascella all'inguine. Tale addensamento ectodermico costituisce un rilievo lineare distinto chiamato cresta mammaria o linea lattea. Circa nell'1% dei soggetti adulti, maschili e femminili, si possono riscontrare capezzoli soprannumerari o accessori (politelia). Questa condizione trova una facile spiegazione proprio da tale sviluppo embrionale delle mammelle, che dalla sesta alla dodicesima settimana di vita fetale passa attraverso quegli stadi di abbozzi che permettono lo sviluppo di seni multipli nei mammiferi.
Alla ventesima settimana di sviluppo embrionario la mammella è costituita da 15-20 cordoni solidi che si dispongono nel connettivo sottocutaneo dando origine ai dotti galattofori primitivi. I dotti gallattofori primitivi si ramificano ed alle loro estremità sviluppano una dilatazione claviforme. Successivamente verso la ventottesima settimana di sviluppo embrionale i dotti galattofori inizialmente solidi, si escavano nell'interno formando in tal modo il lume dei dotti.
Verso la fine dell'ottavo mese il rilievo cutaneo corrispondente al capezzolo presenta una piccola depressione. Al termine dello sviluppo la mammella è rappresentata da un lieve rilievo cutaneo coniforme con all'apice una leggera depressione che presenta da 15 a 20 aperture dei dotti galattofori primari. L'areola è costituita da un modesto ispessimento cutaneo che contiene alcune ghiandole (del Montgomery). Poco dopo la nascita i capezzoli si evertono e l'areola si distingue per un modico aumento della pigmentazione. Allo studio istologico della ghiandola mammaria alla nascita, si possono facilmente riconoscere un certo numero di dotti ramificati con strati di cellule di rivestimento e con tappi di cellule basali alle loro estremità che costituiscono rispettivamente i futuri condotti lattiferi e i lobuli ghiandolari. Nel periodo neonatale è frequente l'osservazione di un ingrossamento unilaterale o bilaterale delle mammelle, con capezzolo sporgente all'esterno e ghiandola mammaria palpabile che si presenta aumentata di volume e di consistenza dura. In molti di questi casi tale rigonfiamento si accompagna alla secrezione di un liquido torbido, simile al colostro. Queste alterazioni istologicamente si presentano come una ipertrofia del sistema duttale, con acini ghiandolari ed una aumentata vascolarizzazione dello stroma. Tale situazione è considerata come effetto indiretto dell'alto livello di estrogeni materni nel sangue del neonato. La caduta del tasso di estrogeni dopo la nascita stimola l'ipofisi a produrre prolattina che provoca le alterazioni descritte. Tali modificazioni possono avvenire sia nei maschi che nelle femmine e regrediscono spontaneamente tra la seconda e terza settimana di vita.
ANATOMIA DELLA REGIONE MAMMARIA
La regione mammaria comprende la parte della parete toracica anteriore che viene occupata dalla ghiandola mammaria La mammella risulta sospesa alla parete toracica anteriore e topograficamente il suo limite superiore corrisponde alla II costa ed il suo limite inferiore al solco sottomammario che generalmente corrisponde alla VI-VII costa; il limite mediale è rappresentato dalla linea marginosternale ed il limite laterale corrisponde all'ascellare media ed al bordo laterale del latissimus dorsi.
In particolare, le misure ideali, della regione mammaria corrispondono alla distanza tra clavicola e solco sottomammario che generalmente è di circa 26-29cm, alla distanza del capezzolo dalla linea mediosternale e dall'ascellare media che rispettivamente misurano circa 9 ed 11 cm.
Profondamente la ghiandola mammaria è separata dal piano costale da una fascia e da due piani muscolari costituiti il primo dal muscolo grande pettorale ed il secondo dal muscolo piccolo pettorale.
Nella donna, il seno ha la forma di una mezza sfera e presenta al centro della convessità una prominenza detta capezzolo o papilla mammaria che viene circondata da una zona regolarmente circolare detta areola. Il capezzolo situato al centro dell'areola presenta una forma cilindrica, lunga circa 8-10 mm, larga 9-10 mm. a superficie rugosa e di colorito scuro. Alla sua sommità si apprezzano 10-12 orifizi che sono gli sbocchi dei dotti galattofori L'areola anch'essa di colorito scuro, più pronunciato nelle donne brune ha un diametro di circa 25 mm e circonda la base del capezzolo continuando con essa. Tale zona racchiude voluminose ghiandole sebacee, le quali fanno sporgenza sulla superficie e formano i così detti tubercoli del Montgomery.
La mammella femminile va incontro a modificazioni di volume di consistenza e di forma sia periodicamente, in rapporto con il ciclo mestruale, sia durante tutte le epoche che caratterizzano la vita di una donna: l'adolescenza , la gravidanza e l'allattamento, la menopausa, la senilità.
Durante l'adolescenza la forma delle mammelle è variabilmente emisferica, conica o discoidale, a causa del loro peso durante la gravidanza e l'allattamento diventano pendenti, con accentuazione del solco sottomammario: la porzione superiore diviene convessa, i quadranti inferiori più pieni ed il capezzolo si abbassa.
L'atrofia e la perdita di peso con conseguente appiattimento della porzione inferiore e ptosi mammaria caratterizzano l'età senile. Il volume è variabilissimo in rapporto col volume ghiandolare e soprattutto col suo contenuto in grasso,che può dipendere da condizioni sociali, clima e razza. Nella donna giovane non nutrice il peso medio di una mammella può variare da 150 a 220 gr, nella donna che allatti varia in media tra i 400-500 gr., potendo raggiungere anche il peso di 900 gr. In tabella I vengono riportate le variazioni del volume mammario in rapporto al tipo costituzionale, all'altezza ed al peso del soggetto.
ELEMENTI COSTITUTIVI
Gli elementi costitutivi delle regione mammaria oltre al sistema linfatico, ai vasi ed ai nervi, procedendo dalla superficie alla profondità sono: la cute; il tessuto connettivo sottocutaneo con il quale il corpo della ghiandola mammaria è in rapporto; la ghiandola mammaria e lo strato cellulo adiposo, che separa la ghiandola dalla fascia del muscolo grande pettorale detto lo strato cellulo-adiposo retro mammario, ed il piano aponeurotico costituito dalle fasce muscolari.
La cute in corrispondenza dell'areola e del capezzolo è sottile ed aderente al piano sottostante, dove si riconosce uno strato di fibre muscolari lisce ( muscolo sottoareolare ), mentre in prossimità del capezzolo è possibile riconoscere fibre muscolari lisce, alcune ad andamento circolare ed altre ad andamento longitudinale che, insieme, costituiscono il muscolo papillare. L'azione di questo complesso di fibre muscolari provoca l'indurimento del capezzolo.
La cute, invece, che riveste la restante regione mammaria non differisce come caratteristiche dalle altre regioni e si presenta liscia uniforme, rosea, coperta talvolta da lanugine, mobile sui piani sottostanti. Del tessuto sottocutaneo cellula adiposo è possibile distinguere uno strato superficiale premammario spesso che ricopre la faccia convessa della ghiandola mammaria ed uno strato sottile profondo situato tra la base della ghiandola e la fascia del muscolo pettorale. Nel tessuto sottocutaneo cellulo adiposo si ramificano i vasi ed i nervi che si distribuiscono alla ghiandola.
La regione retroareolare è priva di tessuto sottocutaneo e la cute riposa direttamente sul tessuto ghiandolare. Numerosi fasci fibrosi attraversano lo strato sottocutaneo partendo dalla faccia profonda della cute fino ad aderire alla superficie della ghiandola (legamenti di Cooper).
Analogamente numerose lamine di tessuto fibroso di sostegno dalla superficie profonda della ghiandola attraversano lo spazio retro mammario e si fondono con la fascia del pettorale (legamento sospensore posteriore). In tal modo la mammella risulta sospesa alla parete toracica anteriore racchiusa nello sdoppiamento della fascia superficialis, fissata in maniera molto solida benché mobile alla cute in modo da avere sufficiente libertà di movimento. Il piano aponeurotico profondo su cui la ghiandola mammaria riposa oltre a racchiudere e separare i muscoli pettorali, sepimenta lo spazio ascellare formando un ponte teso verso l'ascella fra muscolo deltoide e clavicola in alto, ed i muscoli della parete toracica in basso.
Si distinguono due strati, uno superficiale che costituisce la fascia del muscolo pettorale ed uno profondo che rappresenta la fascia costocoracoidea o fascia pettorale profonda o fascia clavi-coraco-pettorale.
La fascia pettorale superficiale copre la superficie esterna del muscolo grande pettorale e si continua medialmente oltre la linea mediana con quella del lato opposto, lateralmente circonda il margine laterale del muscolo grande pettorale per rivestirne la parte profonda, cranialmente si continua con la fascia del deltoide e con quella clavicolare.
La fascia pettorale profonda detta anche fascia clavico-coraco-pettorale rappresenta la porzione più profonda del piano aponeurotico che sepimenta l'ascella, in essa decorrono i nervi, i vasi ed i linfatici che attraversano l'ascella. La porzione di tale fascia tesa fra il margine mediale del muscolo piccolo pettorale e la clavicola delimita medialmente la vena cefalica, i nervi toraco acromiali, ed i nervi toracici anteriori, estendendosi dalla clavicola alla II costa. Mentre lateralmente costituisce la cosiddetta fascia coraco ascellare o legamento sospensore dell'ascella.
Il corpo ghiandolare ha contorno grossolanamente circolare, a livello del quadrante supero esterno un prolungamento coniforme si estende in senso supero laterale verso l'ascella, spingendosi attraverso una apertura della fascia ascellare profonda, fino alla profondità del cavo ascellare. Talvolta è possibile riconoscere altri prolungamenti del corpo ghiandolare: superiore o clavicolare, infero laterale o ipocondriaco, mediale o sternale.
La ghiandola mammaria è una ghiandola alveolare composta spesso definita come ghiandola otricolare ed è costituta da 15-25 lobi separati da tessuto connettivo. Ciascun lobo è provvisto di un condotto lattifero che si apre in corrispondenza del capezzolo ed è suddiviso in lobuli di vario ordine. I lobuli più piccoli sono costituiti dai condotti alveolari, provvisti di un gran numero di piccole evaginazioni sacciformi denominate alveoli.
Il condotto lattifero nel suo ultimo tratto è rivestito da un epitelio pavimentoso, facilmente distinguibile dal rivestimento epidermico del capezzolo per non essere corneificato. Un doppio strato di cellule cilindriche e cubiche tappezza i dotti collettori. Le pareti degli alveoli sono costituiti da una membrana basale che circonda uno strato di cellule mioepiteliali, ricoperte da uno strato di cellule ghiandolari cilindriche basse, le cellule acinose. Il sottile strato di cellule mioepiteliali è difficile da identificare a livello degli acini e degli alveoli, mostrandosi maggiormente rappresentato a livello dei dotti lobulari maggiori. Queste cellule hanno probabilmente un ruolo nel far progredire il latte dagli acini al capezzolo durante la lattazione.
Istologicamente la ghiandola mammaria partecipa alle modificazioni indotte dagli ormoni della riproduzione. Durante il ciclo mestruale a partire dal settimo od ottavo giorno la mammella aumenta gradualmente di volume, raggiungendo circa il 50% in più del volume totale poco prima della fase mestruale. Tale aumento di dimensioni è caratterizzato dalla presenza di edema interlobulare e dalla congestione vasale. Si può anche assistere in questa fase alla proliferazione del parenchima ghiandolare con la comparsa di nuovi lobuli. I lobuli neoformati regrediscono e vanno incontro a fibrosi durante la mestruazione. Allo stesso modo la congestione e l'edema regrediscono fino a scomparire e la mammella riacquista nuovamente le minime dimensioni dell'ottavo giorno del ciclo mestruale.
Le modificazioni dell'assetto ormonale durante la gravidanza e l'allattamento, provocano alterazioni profonde della struttura macroscopica e istologica della mammella. Le dimensioni della mammella possono aumentare di due tre volte. Il capezzolo e l'areola divengono più prominenti con un aumento di volume degli sbocchi delle ghiandole del Montgomery che divengono evidenti come tubercoli. La pigmentazione può estendersi oltre all'areola, sulla cute formando una areola secondaria.
Istologicamente, l'epitelio dei dotti lobulari e dei dotti alveolari prolifera e originano nuovi dotti coperti da numerose evaginazioni alveolari. Il numero dei lobuli aumenta ed entro il sesto mese di gravidanza le cellule ghiandolari producono piccole quantità di secrezione il colostro. Durante l'allattamento, le cellule acinose mostrano nel citoplasma strutture globulari che vengono sospinte, aumentando di dimensioni verso l'estremità prossimale della cellula, ed infine espulse nel lume alveolare.
Terminato l'allattamento, incomincia il processo di riduzione della ghiandola. Il tessuto lobulare neoformato va incontro ad involuzione residuando piccole aree fibrotiche, e la mammella ritorna gradualmente allo stato quiescente. La menopausa è caratterizzata da una lenta e progressiva scomparsa dei lobuli. Il parenchima e il tessuto fibroso stromale si fondono gradualmente e l'originaria architettura lobulare è persa. Una progressiva invasione del tessuto adiposo consente di mantenere in parte la forma della ghiandola.
REGIONE MAMMARIA: I VASI
ARTERIE
Le fonti principali della vascolarizzazione della regione e della ghiandola mammaria sono tre: l'arteria succlavia da cui nasce l'arteria mammaria interna, l'arteria ascellare da cui origina l'arteria toracica laterale. l'aorta toracica discendente da cui nascono le arterie intercostali anteriori.
Arteria mammaria interna. Origina dalla prima porzione della succlavia lateralmente all'origine dell'arteria vertebrale e dà origine nel suo decorso parasternale ai rami perforanti . I rami perforanti sono generalmente 6-7. Il primo ramo perforante attraversa il muscolo sternocleidomastoideo mentre gli altri attraversano i primi 6 spazi intercostali. Le arterie perforanti, si ramificano nel muscolo grande pettorale ed offrono il maggior apporto ematico al margine mediale della mammella, nonché ai tegumenti della parete anteriore del torace.
Arteria ascellare Contenuta nella cavità ascellare anteriormente, contrae rapporti con la fascia coracoclavicolare, con il muscolo piccolo pettorale, che è avvolto da detta fascia, e con il legamento sospensore dell'ascella. Lateralmente, l'arteria è coperta dal processo coracoideo e contrae superiormente rapporti con le inserzioni dei muscoli bicipite e coracobrachiale. Medialmente l'arteria è in contatto con col muscolo dentato anteriore, mentre posteriormente corrisponde al muscolo sottoscapolare ed ai tendini dei muscoli grande dorsale e grande rotondo. Nella chirurgia di exeresi radicale della mammella che coinvolge il cavo ascellare, importanti sono i rapporti che l'arteria ascellare contrae con le strutture del fascio nerveo vascolare di cui fa parte. Con l'arto superiore abdotto l'arteria ascellare si pone supero-lateralmente alla vena ascellare che risulta più voluminosa tanto da ricoprirla in parte. La vena ascellare in questo tratto può ricevere delle collaterali, le quali passano davanti all'arteria (le vene toraco acromiali).
Dall'arteria ascellare normalmente partono i seguenti rami collaterali: le arterie toracica suprema, toraco acromiale, toracica laterale e l'arteria sottoscapolare , le arterie per i muscoli del cinto scapolare.
a) L'arteria toracica suprema è una collaterale sottile ed incostante, nasce dalla faccia inferiore dell'arteria ascellare a livello del margine inferiore del muscolo succlavio, dà rami per la porzione superiore del muscolo dentato anteriore, perforata la fascia clavi coraco-pettorale, termina nei muscoli pettorali e nei tegumenti della regione mammaria supero esterna.
b) L'arteria toraco-acromiale rappresenta il più costante ramo dell'arteria ascellare dalla quale prende origine a livello del margine superiore del muscolo piccolo pettorale. Di solito il tronco comune toraco acromiale, perfora la fascia clavi-coraco-pettorale e si divide nel ramo acromiale e nel ramo toracico o pettorale. Il ramo acromiale si dirige in alto sul muscolo deltoide. Il ramo toracico o pettorale rappresenta l'arteria principale dei muscoli pettorali, all'origine si divide subito in due rami: un ramo laterale e un ramo mediale, che si dirigono in basso al muscolo piccolo pettorale, disponendosi sul suo versante laterale e mediale, successivamente i due rami attraversano il piccolo pettorale e raggiungono il muscolo grande pettorale e la faccia posteriore della mammella.
c) L'arteria toracica laterale, nasce dall'ascellare a ridosso del margine inferiore del muscolo piccolo pettorale, raggiunge la parete mediale dell'ascella e decorre fra il muscolo grande pettorale ed il dentato anteriore. Dà origine a rami per i linfonodi toracici dell'ascella, per il muscolo grande e piccolo pettorale e per il dentato anteriore. I rami dell'arteria toracica laterale che discendono lungo il margine inferiore del muscolo piccolo pettorale, attraversano il muscolo grande pettorale e raggiungono posteriormente la regione del quadrante supero esterno della ghiandola mammaria. Uno di questi rami, nelle donne più sviluppato, costituisce l'arteria mammaria esterna.
d) L'arteria sottoscapolare è il tronco più voluminoso che origina dalla terza porzione dell'arteria ascellare, si divide subito nei suoi due rami terminali:l'arteria circonflessa della scapola e l'arteria toraco-dorsale.
d.1) L'arteria toraco-dorsale discende lungo il margine ascellare della scapola, riposando sulla faccia anteriore del muscolo sottoscapolare, decorre con un tronco comune e poi si divide in due rami, uno anteriore per il muscolo dentato e uno posteriore per il muscolo gran dorsale. Pur non essendo importante per l'irrorazione della mammella rappresenta un importante repere anatomo chirurgico per gli intimi rapporti che contrae con i linfonodi centrali e scapolari dell'ascella.
Infatti l'arteria toraco dorsale, insieme con la vena e il nervo rappresenta il limite posteriore dell'ascella, la corretta dissezione ascellare deve avere come limite posteriore la dissezione del grasso che riveste il fascio vascolo nervoso toraco-dorsale fino a scoprire la fascia dei muscoli sottoscapolare e gran dorsale, e come limite inferiore il punto in cui l'arteria ascellare si divide nei suoi due rami anteriore e posteriore. Arterie intercostali Dall'aorta toracica discendente nascono le arterie intercostali; i rami cutanei laterali della III,IV,e V arteria intercostale attraversano i muscoli laterali del torace e poi si dividono in rami anteriori e rami posteriori, dei quali solo i rami anteriori raggiungono la ghiandola mammaria.
Una fitta rete di anastomosi mette in comunicazione i tre principali peduncoli arteriosi, così che molte parti della ghiandola sono irrorate da due o anche tre fonti principali. L'apporto ematico al capezzolo e all'areola è assicurato da un plesso vascolare circolare formato da i rami di tutte tre le arterie principali. Dalla rete anastomotica nascono rami che si distribuiscono alla pelle ed altri che seguendo i sepimenti connettivali penetrano all'interno e terminano in reti capillari intorno ai condotti escretori e agli alveoli.
VENE
Il drenaggio venoso della regione mammaria è costituito da un sistema superficiale sottocutaneo ed un sistema profondo.
Nel sistema venoso sottocutaneo si riconoscono vasi che convergono verso il margine sternale, ed attraverso i vasi perforanti e si scaricano nelle vene mammarie interne. Altri invece, si dispongono in senso longitudinale, convergendo verso la fossa sovrasternale, si scaricano nelle vene superficiali della parte inferiore del collo e poi nelle vene giugulari anteriori.
Il sistema venoso profondo è assicurato principalmente dai rami perforanti tributari della vena mammaria interna, dalla vena ascellare e da i rami tributari delle vene intercostali.
a) I rami perforanti tributari della vena mammaria interna costituiscono i collettori maggiori del drenaggio venoso della mammella. Quelli situati nei primi tre spazi intercostali hanno calibro più grosso e possono essere tributari direttamente nelle vene anonime corrispondenti. Questa via conduce alla rete capillare polmonare e può fornire una via all'eventuale passaggio di emboli neoplastici.
b) La vena ascellare, riceve il sangue proveniente dalla parete toracica, dai muscoli pettorali e dalla parte profonda della ghiandola mammaria, i suoi rami tributari corrispondono ai rami dell'arteria ascellare ma possono variare nella loro disposizione e nel loro numero.
c) Le vene intercostali ricevono il sangue tramite i rami venosi cutanei laterali e confluendo nelle vene vertebrali sboccano nell'azygos e nella vena cava superiore.
DRENAGGIO LINFATICO
La ghiandola mammaria possiede una ricchissima rete di vasi linfatici che si dispone su due piani, uno superficiale o sottocutaneo ed uno profondo o fasciale. Queste due reti linfatiche estesamente comunicanti fra loro, prendono origine entrambi negli spazi interlobulari e nelle pareti dei condotti lattiferi.
Il sistema linfatico superficiale raccoglie la linfa dalle parti centrali della ghiandola mammaria, dalla cute, dall'areola mammaria, e dal capezzolo drenando principalmente lateralmente verso l'ascella, passando prima nel gruppo di linfonodi pettorali anteriori .
I linfonodi pettorali anteriori sono situati lungo il margine dei muscoli pettorali adiacenti all'arteria toracica laterale, generalmente in numero variabile da 4 a 6 tributari dei linfonodi ascellari centrali che si trovano lungo la vena ascellare. Il drenaggio prosegue dai linfonodi ascellari verso i linfonodi succlavi , situati all'apice della cavità ascellare al confine tra vena ascellare e vena succlavia.
Il plesso linfatico profondo o fasciale, tramite i dotti collettori che originano dalla fascia profonda e dalla capsula della ghiandola attraversa lo spessore del muscolo grande pettorale e si porta in un gruppo di linfonodi situati sotto il muscolo pettorale( linfonodi di Rotter) e di li verso i linfonodi succlavi. Questa via linfatica è conosciuta come circolo di Groszman.
Il resto del plesso linfatico profondo attraverso dotti linfatici che emergono dalla faccia profonda e dal margine mediale della ghiandola mammaria si estende medialmente lungo l'arteria mammaria interna ed attraverso i linfonodi mammari interni va ai linfonodi mediastinici. Accanto a queste vie linfatiche principali, esistono altre numerose possibilità come ad esempio la via paramammaria di Gerota dove i collettori linfatici dal margine infero laterale della mammella si portano verso la fossetta epigastrica attraversano i muscoli retti dell'addome per confluire nei vasi linfatici addominali e quindi ai linfonodi pre-pericardici sopradiaframmatici che sono uniti ai collettori linfatici provenienti dal legamento falciforme, dal fegato e dal diaframma.
Importante è anche il collegamento linfatico inter mammario rappresentato da una rete crociata superficiale sottocutanea e da una rete crociata profonda, che collegata con la prima confluisce nei linfonodi mediastinici e periaortici.
Riassumendo i gruppi linfonodali più importanti della regione mammaria sono tre: Linfonodi ascellari, linfonodi mammari interni e linfonodi sovraclaveari.
I linfonodi ascellari giacciono dietro la fascia clavi-coraco-pettorale, adiacenti al fascio nerveo vascolare dell'ascella. La loro dissezione in massa risulta agevole perché sono avvolti da un delicato stroma fasciale che li separa dalle strutture vascolari.
Topograficamente si possono classificare in linfonodi mediali, linfonodi della vena ascellare o linfonodi laterali, linfonodi centrali e linfonodi del gruppo sottoclavicolare o linfonodi apicali.
Un gruppo di linfonodi mediali giace sulla parete mediale dell'ascella sotto al margine laterale del muscolo grande pettorale, segue il decorso della vena toracica laterale e generalmente è rappresentato da 4-5 linfonodi. Un altro gruppo di linfonodi mediali ,(generalmente in numero di cinque o sei), detto sottoscapolare è situato lungo il decorso dei vasi sotto scapolari.
I linfonodi laterali o della vena ascellare sono costituiti da un pacchetto numeroso di linfonodi (generalmente 13-14) e sono situati lungo la porzione laterale della vena ascellare nel tratto compreso tra il tendine del muscolo grande dorsale e l'origine della vena toracoacromiale.
Il gruppo di linfonodi centrali anch'esso costituto da numerosi linfonodi (12-13) è immerso nel grasso al centro dell'ascella. Alcuni linfonodi del gruppo centrale possono trovarsi superficialmente tra pilastro anteriore e posteriore dell'ascella sotto la cute e la fascia, e risultano facilmente palpabili.
Il gruppo di linfonodi sottoclavicolare o linfonodi apicali è situato all'apice dell'ascella lungo la faccia anteriore ed inferiore della vena ascellare,si estende medialmente dall'origine della vena toracoacromiale al punto più elevato dell'apice dell'ascella punto in cui la vena ascellare scompare sotto il tendine del muscolo succlavio.
Dal punto di vista anatomo chirurgico i linfonodi ascellari possono essere distinti in tre livelli di stazioni linfoghiandolari in rapporto al muscolo piccolo pettorale:
Il I livello comprende i gruppi di linfonodi situati all'esterno del margine inferiore del muscolo piccolo pettorale.
Il II livello o intermedio comprende quelli situati sotto il piccolo pettorale, è da considerare a questo livello anche la incostante stazione interpettorale di Rotter.
Il III livello o superiore è rappresentato dai linfonodi situati sopra e medialmente al margine superiore del piccolo pettorale, in vicinanza della vena ascellare.
I linfonodi mammari interni sono molto piccoli (2-5 mm) e sono disseminati lungo il decorso dei vasi omonimi.Il loro numero è variabile risultando più numerosi nei primi tre spazi intercostali. In circa i 21% dei casi sono presenti a livello del I spazio intercostale linfonodi retromanubriali che collegano le due catene mammarie interne.
I NERVI
L'innervazione della regione mammaria è costituita da nervi sensitivi per la pelle, nervi motori per le miocellule areolo mammillari, nervi vasomotori e secretori per le unità ghiandolari .
I rami nervosi, arrivano alla mammella seguendo i vasi, formano nel connettivo interlobulare dei plessi che emanano fibre dirette agli alveoli e alla parete dei vasi.
I nervi della regione mammaria provengono da i nervi intercostali, da i rami cutanei del plesso cervicale e da i rami del plesso brachiale.
Dai nervi intercostali prendono origine i rami nervosi cutanei laterali ed anteriori. Il nervo cutaneo laterale si stacca ad angolo acuto dal nervo intercostale ed attraversa li muscolo intercostale esterno. I primi sette nervi cutanei laterali emergono tra le digitazioni del muscolo dentato anteriore, mentre i restanti sette rami emergono tra le digitazioni del muscolo gran dorsale e dell'obliquo esterno. Divenuti sottocutanei si dividono in rami anteriori e posteriori ed innervano la regione laterale del tronco e dell'addome. I rami anteriori dei nervi cutanei laterali provenienti dal IV, V e VI nervo intercostale innervano la porzione laterale della mammella ed il capezzolo e costituiscono i rami mammari laterali. Il ramo cutaneo del II nervo intercostale o nervo intercostobrachiale, non si suddivide come gli altri in un ramo anteriore ed in uno posteriore ma si dirige tutto intero lateralmente, attraversa l'ascella e forma un plesso con il nervo brachiocutaneo mediano e con il ramo di divisione del III nervo cutaneo laterale terminando sulla faccia mediale della metà superiore del braccio.
I rami cutanei anteriori prendono origine dalla porzione terminale dei nervi intercostali in prossimità dello sterno, attraversano la membrana fibrosa del muscolo intercostale esterno e forniscono rami mediali e laterali. I rami laterali dei nervi cutanei anteriori provenienti dal II, III, IV nervo intercostale costituiscono i rami mammari mediali.
Il plesso nervoso cervicale contribuisce all'innervazione della regione mammaria mediante i nervi sovraclavicolari. I nervi sovraclavicolari nascono dall'ansa tra III e IV nervo cervicale, sono inizialmente raccolti in un tronco unico. Il tronco comune si suddivide in rami anteriori, medi e posteriori. Tutti e tre i rami decorrono obliqui dietro il muscolo sternocleidomastoideo. I rami medi incrociano la clavicola e si distribuiscono ai tegumenti del moncone della spalla e della regione mammaria superiore.
Il plesso brachiale, situato alla base del collo, nella regione sovraclavicolare, posteriormente alla clavicola da cui è separato dal muscolo succlavio si estende fino al cavo ascellare. E' costituito da i rami anteriori del V, VI, VII, VIII, nervo cervicale, dalla branca superiore del primo nervo toracico e dal filamento del ramo anteriore del II nervo toracico. I rami di distribuzione del plesso brachiale sono costituiti da i nervi della spalla e della parete toracica distinti in dorsali e ventrali e dai nervi del braccio distinti anch'essi in rami dorsali e ventrali.
I nervi per i muscoli pettorali (grande e piccolo) originano dal plesso brachiale a livello della clavicola, e sono rappresentati da nervi toracici anteriori che dopo un origine comune si dividono in un ramo laterale e in un ramo mediale. Passano dapprima dietro l'arteria ascellare poi si insinuano tra l'arteria e la vena ascellare e, insieme con i rami arteriosi e venosi, si distribuiscono al muscolo piccolo pettorale,appunto sia sul versante laterale che sul versante mediale, successivamente, attraverso le fibre del piccolo pettorale, si distribuiscono al grande pettorale.Grande importanza funzionale hanno i nervi toracico lungo e sottoscapolare o toraco-dorsale, che devono essere rispettati durante le preparazioni chirurgiche di exeresi radicale della mammella.
Il nervo toracico lungo, origina dietro il plesso brachiale ed emerge al terzo medio della vena ascellare, discende verticalmente nel tessuto areolare che ricopre il muscolo dentato anteriore ed è situato nell'angolo diedro fra il muscolo dentato anteriore e sottoscapolare. Il suo decorso si può seguire lungo la parete laterale del torace dalla I alla IX costa.
Il nervo toraco-dorsale o sottoscapolare nasce nell'ascella dal tronco secondario o dal nervo ascellare discende parallelamente e posteriormente al toracico lungo, accompagnando l'arteria e la vena, poggia sulla fascia del m. sottoscapolare, e raggiunge, presso il margine ascellare della scapola, il muscolo gran dorsale.Nel suo decorso il fascio vascolo-nervoso attraversa i linfonodi ascellari centrali e sottoscapolari.
